Od tehotenstva, pôrodu, detstva až po život v dospelosti s Downovým syndrómom

Aktualizované informácie o epidemiológii, diagnostike, klinických prejavoch a prístupe k Downovmu syndrómu

úvod
Downov syndróm (DS) je najbežnejším chromozomálnym ochorením spojeným s mentálnym postihnutím a vyznačuje sa rôznymi ďalšími klinickými nálezmi. Vyskytuje sa približne u 1 z 800 pôrodov na celom svete. V Spojených štátoch predstavuje DS približne 500 živo narodených detí ročne a s touto poruchou žije viac ako 200 000 ľudí. Na Slovensku je to 1 dieťa cca na 700 pôrodov.

Pôvodný popis syndrómu v roku 1866 bol pripísaný Johnovi Langdonovi Downovi, lekárovi z Cornwallu v Anglicku.2 O viac ako 90 rokov neskôr bola chromozomálna príčina3,4 vymedzená a ochorenie bolo pomenované Downov syndróm.5

Potenciál rozvoja a socializácie ľudí s DS sa stále viac rozvíja a včasná podpora postihnutých detí a ich rodín sa široko implementuje, aj keď stále existuje rozdiel v prístupe k lekárskej starostlivosti a iným zdrojom pre podpory pre nich.

Medzi pacientmi existujú značné fenotypové rozdiely a intelektové postihnutie je zvyčajne mierne, ale pohybuje sa od mierneho po ťažké, zatiaľ čo sociálna funkcia je často vysoká v súvislosti s kognitívnym poškodením. Existujú tiež rozdiely vo výskyte a prezentácii DS podľa etnického pôvodu a geografického regiónu.

Genetické vlastnosti
Tretia kópia chromozómu 21, trizómia 21, bola uznaná ako príčina DS.

200 až 300 génov na chromozóme 21, ako aj epigenetické faktory6 boli identifikované ako prispievatelia ku klinickým znakom syndrómu.

Viaceré gény na chromozóme 21 aj inde v genóme, ako sú polymorfizmy Downovho syndrómu bunkovej adhéznej molekuly (MACSD) a génu pre proteínový prekurzor amyloidu, prispievajú k zmenám v klinických prejavoch.

Trizómia 21 sa vyskytuje nedisjunkciou s prítomnosťou 47 chromozómov alebo translokáciou ďalšieho chromozómu 21 do iného chromozómu (tabuľka 1); klinické príznaky sa medzi týmito dvoma príčinami trizómie 21 nelíšia. Mozaikizmus trizómie 21 a čiastočnej trizómie 21 sú ďalšie genetické diagnózy a sú všeobecne spojené s menším počtom klinických príznakov DS.

Prenatálna diagnostika
Vývoj bezbunkového prenatálneho skríningu a paralelné sekvenovanie bezbunkovej DNA v materskej plazme (cfDNA) viedlo k zmenám v prenatálnom diagnostickom prístupe DS.10.

Použitie tohto typu neinvazívneho prenatálneho skríningu znížilo použitie invazívnych testov (tj. Amniocentézu alebo odber vzoriek choriových klkov), aj keď v miere neinvazívneho skríningu existujú regionálne a kultúrne rozdiely.

Vysoká špecifickosť cfDNA na detekciu DS (99,7%) je cenná pre otca, ktorý je nosičom translokácie, a pre ženu s vyšším rizikom postihnutia plodu.

Rodičia by mali byť v čase prenatálnej diagnostiky DS informovaní o možnom hodnotení plodu na potenciálne liečiteľné srdcové a gastrointestinálne chyby. Rodičia sa s väčšou pravdepodobnosťou rozhodnú pokračovať v diagnostických testoch (cfDNA), ak prenatálny ultrazvuk odhalí vrodené abnormality.

Genetická analýza karyotypu získaného amniocentézou alebo odberom choriových klkov je 99% presná a vyžaduje sa pri definitívnej diagnóze DS, ktorá by mohla pomôcť informovať rodičov o rozhodovaní o pokračovaní tehotenstva. alebo vykonať ďalšie prenatálne diagnostické štúdie.

Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov odporúča diskutovať o rizikách a výhodách rôznych metód prenatálneho skríningu a diagnostických testov vrátane možnosti netestovať všetky pacientky bez ohľadu na vek, ktoré sú tehotné alebo uvažujú o tehotenstve.

Lekári musia pochopiť, že zdieľanie informácií o podozrení na diagnózu DS pred narodením alebo v čase pôrodu má zásadný vplyv na rodičov. Informácie by mali byť čo najskôr poskytnuté s empatiou v súkromnom prostredí a s podporou členov rodiny alebo priateľov.

Rodičia oceňujú najskôr blahoželanie k narodeniu dieťaťa. Nie je prekvapením, že si rodičia cenia informácie o príčine DS, ktorá sa bežne spája so zdravotnými stavmi, a o potenciálnej budúcnosti postihnutého plodu alebo dieťaťa.

Rodičia by mali dostávať presné a aktuálne informácie vrátane prehľadu a mali by byť odkázaní na podpornú skupinu. Prežitie a zdravie niektorých matiek a detí je možné zlepšiť poskytovaním služieb v špecializovanom centre starostlivosti o matku a plod

Postnatálna diagnóza
V čase pôrodu sú zdravotné sestry a lekári často informovaní o možnosti DS na základe vzhľadu dieťaťa. Fyzikálne vyšetrenie je najpresnejším úvodným diagnostickým hodnotením a skúsený lekár rozpozná telesné návyky a fyziognomické vlastnosti, často sprevádzané svalovou hypotóniou, ktoré naznačujú diagnózu DS.

Ak existuje podozrenie na DS po pôrode, najvhodnejším genetickým testom je karyotyp, pretože výsledky sú pre genetické poradenstvo nevyhnutné. Ak je pri rozhodovaní o klinickom manažmente nevyhnutne potrebné potvrdiť diagnózu, výsledky fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) pre chromozóm 21 sa zvyčajne získajú do jedného dňa.

Po diagnostike trizómie 21 metódou FISH nasleduje karyotyp na určenie, či je príčinou translokácia alebo nedisjunkcia. U rodičov, ktorí mali dieťa s DS, riziko ďalšieho dieťaťa so syndrómom závisí od veku matky, výsledkov karyotypu a prípadného typu premiestnenia (tabuľka 1).

Súvisiace zdravotné ťažkosti a klinické intervencie
Mnoho zdravotných stavov je častejších u ľudí s DS ako u bežnej populácie a ovplyvňuje zdravie, vývoj a funkciu. Niektoré z týchto stavov si vyžadujú okamžitý zásah pri narodení, iné si vyžadujú doživotný dohľad.

Srdcové komplikácie

Lepšie zvládanie vrodených srdcových chorôb prispelo k predĺženiu strednej dĺžky života u pacientov s DS, z 30 rokov v roku 1973 na 60 rokov v roku 2002. Hypertenzia pľúcnej artérie, s vrodeným srdcovým ochorením alebo bez neho, sa vyskytuje u 1 , 2 až 5,2% ľudí s DS.

Dojčatá, ktoré pôvodne nie sú ovplyvnené komplikáciami pľúcnej arteriálnej hypertenzie, sa môžu stať symptomatickými už v dojčenskom veku alebo neskôr. Aby sa minimalizovalo riziko srdcového zlyhania a nezvratného ochorenia pľúc, odporúčajú sa včasné opravy srdcových chýb a monitorovanie obštrukcie dýchacích ciest.

Je indikovaná kontrola pľúcnej arteriálnej hypertenzie počas celého detstva, pretože táto porucha je spojená s ďalšími stavmi, ktoré sú bežné u pacientov s DS, ako je obštrukčné ochorenie dýchacích ciest (obštrukčné spánkové apnoe), gastroezofageálny reflux a obezita, ktoré si vyžadujú hodnotenie a intervenciu, aby sa predišlo komplikáciám.

Poruchy dýchacích ciest, pľúc a sluchu

Správa dýchacích ciest u pacientov s DS je náročná z dôvodu prítomnosti menších dýchacích ciest pre vek pacienta, mikrognácie, relatívnej makroglosie, tracheálnej stenózy spôsobenej úplnými tracheálnymi krúžkami, hypotónie a obštrukčnej choroby dýchacích ciest. .

Výsledkom je, že dýchacie poruchy sú častými príčinami chorôb a úmrtí postihnutých detí a dospelých.

Umožnenie a sociálna integrácia sú dôležitými hľadiskami pri budovaní intelektuálnych schopností dieťaťa s DS a pri hodnotení úrovne samostatnosti, ktorú je dieťa alebo dospelý schopný dosiahnuť. Tieto výsledky závisia od optimalizácie reči a komunikácie. Poruchy sluchu, ktoré môžu časom kolísať, sú v DS bežné a vývoj reči závisí od dobrého počúvania.

Presné hodnotenie a liečba porúch sluchu sú obzvlášť dôležité pre dieťa s rizikom intelektuálneho postihnutia. Normálneho alebo takmer normálneho sluchu je možné dosiahnuť pomocou ucha, nosa, hrdla a audiologických zásahov.

Rast

Prírastok hmotnosti a rast sú všeobecné zdravotné ukazovatele u pacientov s DS. Na sledovanie týchto parametrov možno použiť tabuľky hmotnosti, výšky a obvodu hlavy špecifické pre daný syndróm.

Pre deti vo veku 10 rokov a staršie sa ako najlepší indikátor nadmernej adipozity v tejto vekovej skupine používa graf Body Mass Index od Národného centra pre štatistiku v zdravotníctve.

Obezita, ktorá sa vyskytuje u 25% detí a najmenej 50% dospelých s DS, komplikuje mnoho problémov vrátane obštrukčných spánkových apnoí, cukrovky a kardiopulmonálnych stavov. Monitorovanie trendov prírastku hmotnosti umožňuje včasné odhalenie a zásah, ktorý pomáha podporovať zdravé stravovacie návyky a vzorce činnosti.

Hematologické a onkologické poruchy

Hematologické abnormality sú bežné u pacientov s DS a prejavujú sa ako prechodná abnormálna myelopoéza (predtým nazývaná prechodná myeloproliferatívna porucha) v detstve, nedostatok železa v detstve a zvýšený výskyt leukémie. Prechodná abnormálna myelopoéza, forma myeloidnej pre-leukémie, sa vyskytuje až u 10% novorodencov s DS a je spôsobená mutáciami v GATA1.

Porucha, ktorá sa vyskytuje prevažne u novorodencov a takmer vždy pred dosiahnutím veku 5 rokov, spravidla ustúpi spontánne, odporúča sa však detekcia a sledovanie špecialistami na detskú hematológiu, pretože riziko leukémie u pacientov s prechodnou abnormálnou myelopoézou je 20 až 30%.

Leukémia nezávislá od prechodnej abnormálnej myelopoézy sa vyvíja u 2 – 3% všetkých pacientov s DS, najmä akútnej myeloidnej leukémie, ktorá reaguje na súčasnú liečbu, a akútnej lymfoblastickej leukémie, ktorá má tendenciu mať horšie výsledky u detí s DS. než u tých, ktorí ňou netrpia.

Epidemiologické štúdie naznačujú, že DS môže poskytnúť všeobecnú ochranu pred rozvojom solídnych nádorov. Rakovina semenníkov sa však vyskytuje častejšie u ľudí s DS ako u populácií rovnakého veku.

Nedostatok železa je u ľudí s DS rovnako bežný ako v bežnej populácii, ale súvisiaca mikrocytóza môže byť maskovaná makrocytózou a zvýšeným priemerným objemom krvi, čo sú nálezy hlásené u 45 – 66% detí s DS testy na saturáciu feritínu a C-reaktívneho proteínu alebo transferínu na posúdenie potreby liečby nedostatku železa a minimalizácie jeho potenciálnych účinkov na kognitívny, motorický a spánkový vývoj u detí s DS.

Autoimunitné poruchy

Autoimunitné stavy, vrátane Hashimotovej choroby, cukrovky typu 1, alopécie, celiakie, juvenilnej idiopatickej artritídy a vitiligo sa vyskytujú u ľudí s DS v neprimeranom počte v porovnaní s vekovo porovnateľnými skupinami.

Včasné rozpoznanie a liečba takýchto stavov môže minimalizovať komplikácie počas celého života. V štátoch, kde novorodenecký skríning štítnej žľazy zahŕňa iba vyšetrenie hladiny tyroxínu v krvi, by mali mať deti s DS tiež hladinu tyreotropínu nameranú na zistenie hypotyreózy.

Ľudia s DS by mali byť vyšetrení na poruchy štítnej žľazy pri narodení, v ranom detstve, každoročne počas celého života a vždy, keď sa vyskytnú sugestívne príznaky, ako je suchá pokožka, zápcha, zmeny v trajektórii rastu a nevysvetliteľný prírastok hmotnosti. .pätnásť

Výskyt abnormalít štítnej žľazy, vrátane pretrvávajúcej hypotyreózy a Hashimotovej choroby, je u ľudí s DS približne 50% do veku 45,25 rokov.

Celiakia sa tiež vyskytuje vo vyššej miere u ľudí s DS ako v bežnej populácii. Celiakii u ľudí s DS sa pripisuje celý rad gastrointestinálnych symptómov a zmien v správaní, liečba však nemusí byť indikovaná u asymptomatických pacientov.

Juvenilná idiopatická artritída je ďalšou autoimunitnou poruchou, ktorá sa vyskytuje u ľudí s DS s vyššou frekvenciou ako v populáciách rovnakého veku, a včasné rozpoznanie a rýchla liečba môžu zabrániť komplikáciám.

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy

Skeletálne syndrómy sú bežné u ľudí s DS a zahŕňajú dislokáciu bedrového kĺbu, luxáciu patela a valgus flatfoot.

Atlantoaxiálna nestabilita je obzvlášť nebezpečnou komplikáciou DS, pretože môže viesť k stlačeniu krčka maternice. Detekcia tejto poruchy nebola spoľahlivá a zobrazovacie štúdie dobre nekorelovali s rizikom myelopatie.46

Včasné odhalenie závisí od neurologického vyšetrenia a rozpoznania zmien v chôdzi, ťažkostí s používaním rúk, dysfunkcie čriev a močového mechúra ošetrujúcim lekárom a zníženej všeobecnej aktivity.15 Odporúča sa zhodnotiť a chirurgicky zákrok vykonať lekára. neurochirurg alebo odborník na ortopedického chirurga v liečbe atlantoaxiálnej nestability.

Môžu sa tiež vyvinúť degeneratívne ochorenia krčnej chrbtice, ako je spondylóza a cervikálna spondylotická myelopatia, ktoré sa zvyčajne vyskytujú skôr u dospelých s DS ako u dospelých bez DS.

Poruchy vývoja

Mentálne postihnutie a súvisiace problémy u ľudí s DS si vyžadujú zásah, aby sa zaistil zmysluplný a šťastný život. K výsledku veľmi prispieva účasť rodiny a spolupráca s opatrovateľmi.

Včasný zásah terapeutov, ktorí sú zruční v budovaní na silných stránkach kojencov a batoliat, a v zaraďovaní detí do individualizovaného vzdelávacieho programu v najmenej reštriktívnom prostredí, sa ukázal ako mimoriadne užitočný. Zvládnutie prechodu z týchto programov do dospelosti sa považuje za nevyhnutné pre spokojný život s DS.

Boli uznané problémy s neurovým vývojom, vrátane obmedzeného sociálneho vedomia, zníženej motorickej koordinácie, zvýšeného výskytu porúch autistického spektra, psychiatrických problémov a neskôr v živote, demencie.47

Výskyt týchto stavov je ťažké presne určiť v populácii DS. Na individuálnom základe by hodnotenie alternatívnych príčin intelektuálneho poškodenia malo zahŕňať dysfunkciu štítnej žľazy, poruchy dýchania počas spánku, celiakiu, depresiu, psychózu a agresiu.47 Frekvencia autizmu u ľudí s DS sa pohybuje od 7 do 16% 31 v rôznych štúdiách a kritériá pre diagnostiku sú rôzne.

Terapia u detí s DS, ktoré majú príznaky autizmu, ako je oneskorený očný kontakt a nepozornosť kĺbov (schopnosť zdieľať pozornosť s inými ľuďmi, napríklad sledovať zrak alebo ukazovať prstom) sa často oneskoruje. V mnohých prípadoch je dôvodom oneskorenia skutočnosť, že vlastnosti autizmu sú zamieňané so spoločnými znakmi DS, čo je jav označovaný ako zatmenie.

Väčšina ľudí s DS má po 40 rokoch histopatologické znaky Alzheimerovej choroby. Takíto ľudia však spravidla zostávajú bez príznakov, s narušeným kognitívnym vývojom o desaťročia neskôr.

U ľudí s trizómiou 21 vo veku nad 45 rokov sa demencia s väčšou pravdepodobnosťou rozvinie u tých, ktorí majú záchvaty, ako u osôb bez záchvatov. Lieky na liečbu kognitívnych porúch, vrátane memantínu a donepezilu, ktoré boli schválené pre pacientov s Alzheimerovou chorobou, nemali významný účinok na pacientov s DS.

Deti s DS majú prospech z aplikovanej analýzy správania, ktorá je metódou rozvoja správania, ale školy a poistné plány často vyžadujú pre prístup k tomuto zásahu diagnózu autizmu.

Lieky na poruchy pozornosti s hyperaktivitou, na zvládanie správania a psychiatrické poruchy môžu byť účinné u detí s DS, keď sú jasne zdokumentované diagnostické kritériá pre tieto poruchy.

Takéto deti sú však často citlivé na nepriaznivé účinky týchto liekov a reagujú na dávky nižšie, ako sú bežne predpísané; dávky sa majú zvyšovať podľa potreby pomaly.

Nezvyčajná neurovývojová porucha u ľudí s DS sa nazýva „dezintegračná porucha“. Prejavuje sa ako regresia autistického typu s demenciou, ktorá sa vyskytuje vo vyššom veku ako je obvyklé pre autizmus (priemerný vek nástupu, 11 – 14 rokov).

Pacienti trpia katatóniou, depresiou, bludmi, stereotypmi, zníženou funkciou starostlivosti o seba a zníženými akademickými schopnosťami.28 Liečba zahŕňa podpornú starostlivosť, liečbu benzodiazepínmi, elektrošokovú terapiu, ak je indikovaná, a možno imunoterapiu.

Riadenie správania je pre rodičov alebo opatrovateľov detí s DS často výzvou. Malé deti s lepšími komunikačnými schopnosťami ako sú komunikácia vnímavé ako expresívne sú náchylné na frustrujúce záchvaty hnevu.

Nedodržiavanie predpisov, neposlušnosť a putovanie sú ďalšie bežné problémy v detstve. Pre rodiny, ktoré sa zaoberajú týmito problémami, sa ukázalo, že poradenstvo a podpora správania sú užitočné .

Medzi ďalšie problémy s neurovým vývojom patria záchvaty, tras (benígne, neepileptické pohyby hlavy a trupu) a choroba moyamoya. Záchvaty sa vyskytujú častejšie u ľudí s DS (incidencia, 8%) ako u bežnej populácie rovnakého veku

V ranom detstve tvoria infantilné kŕče prevažnú časť záchvatov s incidenciou 2% až 5%.

Vek, v ktorom sa infantilné kŕče objavia prvýkrát, čas začatia liečby a doba odozvy na liečbu sú podobné u detí, ktoré majú DS, aj u tých, ktoré ich nemajú, ale u detí s DS je pravdepodobnosť epilepsie nižšia. zadné.

U niektorých pacientov sa záchvaty opakujú a na zistenie, či sú zmeny pohybov alebo správania spôsobené záchvatmi, sa odporúča následné hodnotenie.

Jednoduché čiastočné, zložité čiastočné a tonicko-klonické záchvaty sa vyskytujú častejšie u starších ľudí s DS ako u bežnej populácie. Príčina zvýšenej frekvencie záchvatov u ľudí s DS nie je dobre známa.

Moyamoya choroba je zriedkavá vaskulárna anomália s vyšším výskytom u pacientov s DS.29 Je to dôsledok stenózy supraclinoidných častí vnútorných krčných tepien.

Deti majú alternatívnu hemiplégiu alebo fixný jednostranný deficit podobný mŕtvici, zatiaľ čo dospelí majú častejšie mozgové krvácanie. Operácia mozgovej revaskularizácie by sa mala vykonávať v špecializovaných centrách.

Doplnkové a integračné intervencie
Používanie integratívnej medicíny je bežné v rodinách s deťmi s DS, s incidenciou, ako ich uvádzajú opatrovatelia, až 38%. Odborníkom sa odporúča, aby sa konkrétnych rodín pýtali na používanie liekov a doplnkov, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis.

Megavitamíny, antioxidačné terapie a extrakty zo zeleného čaju sa neodporúčajú liečiť DS, a to všetko bez prospešnosti as možným poškodením.

Niektoré lieky, ako je piracetam a fluoxetín, boli propagované na liečbu kognitívnych aspektov DS, ale nebol preukázaný žiadny účinok. Fluoxetín však môže byť účinným zákrokom pri schválených diagnózach správania u niektorých detí.47

Prechod do dospelosti
Účasť na živote komunity je čoraz dôležitejšia, pretože ľudia s DS prežijú dlhšie a dosiahnu vyššiu mieru samostatnosti.

Pokyny pre monitorovanie zdravia publikované a pravidelne prehodnocované Americkou pediatrickou akadémiou pomáhajú lekárom a rodinám zabezpečiť dobrú starostlivosť o deti s DS. V priebehu celého života sa pracuje na vývoji podobných pokynov.

Vyšetrovanie
Na podporu výskumu v oblasti zapojenia komunity zriadili národné ústavy zdravia (INS) združenie Down Syndrome Consortium, register SD (DS-Connect) 54 a skupinu na preskúmanie výskumu. Kongres financovala INS na podporu výskumu prostredníctvom projektu INCLUDE (Vyšetrovanie súbežných podmienok počas celého života s cieľom porozumieť Downovmu syndrómu) .

Svoje výskumné úsilie v tejto oblasti zameriavajú aj nezávislé nadácie, ako je nadácia LuMind IDSC, nadácia Global Down Syndrome Foundation, Mosaic Down Syndrome International Association a PCORI (Patient Centered Outcomes Research Institute).

Závery
Zdravotné problémy a životná dráha ľudí s DS sú zložité a stav je spojený s mnohými rozdielnymi lekárskymi, psychologickými a sociálnymi problémami od detstva až po dospelosť.

Ľudia s DS a ich rodiny majú vo všeobecnosti pozitívny prístup a vyjadrujú túžbu po vysokej kvalite života založenej na silných stránkach a schopnostiach postihnutého dieťaťa alebo dospelého.

Publikované pokyny15,53 poskytujú odporúčania a pokyny, ktoré umožňujú ľuďom s DS naplno využiť ich potenciál.

Komentár
Downov syndróm je najbežnejším chromozomálnym stavom spojeným s mentálnym postihnutím a vyznačuje sa rôznymi ďalšími klinickými nálezmi so značnými fenotypovými variáciami medzi pacientmi.

Okrem pravidelných lekárskych prehliadok navrhovaných pre túto patológiu je dôležité stimulovať a podporovať rozvoj a socializáciu ľudí s DS tak, aby mohli svojím životom dosiahnuť najväčšie úspechy, ktoré im ich stav umožňuje.

Pre dieťa alebo dospelého s DS je nevyhnutné tiež sprevádzať rodiny v tomto procese, aby sa rozvinul celý ich potenciál.

Zhrnutie a objektívny komentár: Dra. María Eugenia Noguerol

Zdroj https://www.intramed.net

Pridaj komentár

Zadajte svoje údaje, alebo kliknite na ikonu pre prihlásenie:

WordPress.com Logo

Na komentovanie používate váš WordPress.com účet. Odhlásiť sa /  Zmeniť )

Google photo

Na komentovanie používate váš Google účet. Odhlásiť sa /  Zmeniť )

Twitter picture

Na komentovanie používate váš Twitter účet. Odhlásiť sa /  Zmeniť )

Facebook photo

Na komentovanie používate váš Facebook účet. Odhlásiť sa /  Zmeniť )

Connecting to %s

Blogujte na WordPress.com.

Up ↑

%d blogerom sa páči toto: